Žádost o vydání výpisu 
z Rejstříku podnikatelů v silniční dopravě 

Dopravce – obchodní jméno:		
 se sídlem (dle koncesní listiny):		
 IČ:		
Telefon:		E-mail:		
žádá v souladu s ust. § 34d odst. 5 písm. d) zákona č. 111/1994 Sb., o silniční dopravě, ve znění pozdějších právních předpisů, o poskytnutí údajů z Rejstříku podnikatelů v silniční dopravě evidovaných dopravním úřadem o výše uvedeném podnikatelském subjektu. 
Výpis je požadován ve vztahu k těmto údajům evidovaným dopravním úřadem v Rejstříku podnikatelů v silniční dopravě.
		
	finanční způsobilost podnikatele v silniční dopravě (datum zaevidování trvání FZ)	

	velká vozidla v evidenci dopravního úřadu 	

	jiné (uveďte požadované údaje) …	

		
Podle zákona o správních poplatcích je poplatek splatný při přijetí podání nebo později, vždy však před provedením úkonu = doklad může být vydán (vyhotoven) až po úhradě správního poplatku. 

V	dne	Jméno, příjmení, dat. nar.	Podpis